Ministère Diaconal: Dossier de candidature, Formation Diaconale 2016 - 2018; Fiche personnelle

I. FICHE PERSONNELLE

Coordonnées:
Nom: .....................................................................
Prénom: ................................................................
Adresse : ..............................................................
NPA/Localité : .......................................................
Tél. privé: .............................................................
Mobile privé: .........................................................
E-mail privé: .........................................................
Tél. prof: ................................................................

Données d’emploi:
Profession/fonction actuelle: ..............................................................
Nom et adresse complète de l’employeur: ..........................................
...............................................................................................................

Etes-vous aussi salarié à l’étranger? ......oui ......non (réponse obligatoire)
Si oui, nom et adresse complète de l’employeur: ..................................
.................................................................................................................

Etes-vous en pleine capacité de travail? .............oui .............non
Etes-vous au bénéfice d’une rente AI? ................oui .............non

Données personnelles complémentaires:
Sexe: ...... féminin ............masculin
Date de naissance: ..........................................................
Nationalité: ........................................................................
Lieu d’origine (commune + canton) : .................................
Langue maternelle: ............................................................
Autres langues pratiquées (préciser niveau A, B, C): ......
.............................................................................................
.............................................................................................

Etat civil:
Célibataire ............................ Concubin-e dès le .........................
Marié-e le ............................. Divorcé-e dès le ............................
Veuf-ve dès le ...................... Séparé-e dès le ...............................
Pacsé-e le ........................................................

Nom avant le mariage: .................................................................
Nom et prénom du conjoint: .........................................................
Date de naissance du conjoint: ...................................................
Incorporation militaire: ..................................................................
Loisirs: ...........................................................................................

Enfants
Nom: ........................... Prénom:..................... Date naissance: ...................
Nom: ........................... Prénom: .................... Date naissance: ...................
Nom: ........................... Prénom: .................... Date naissance: ...................
Nom: ........................... Prénom: .....................Date naissance: ...................
Nom: ........................... Prénom: .................... Date naissance: ...................

Appartenance ecclésiale:
Confession: .............................................................
Eglise: ......................................................................
Paroisse actuelle: ....................................................

Données salaire:
Numéro AVS (13 chiffres): ..................................................................
Impôts à la source: ................. oui ........................ non
Coordonnées bancaires: .....................................................................
Poste ou Nom de la banque: ...............................................................
Titulaire du compte: ..............................................................................
N° IBAN (CH + 19 positions): ..............................................................
Les allocations familiales sont-elles perçues par le conjoint? ... oui ...non

Type de permis de travail suisse (pour les étrangers):
Permis B (résident longue durée), date d’échéance: ...........................
Permis C (permis d’établissement), date d’échéance: .........................
Permis G (frontalier), date d’échéance: ................................................
Autre: .....................................................................................................


Lieu ............................ Date ....................... Signature ..........................